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 Le muguet

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MessageSujet: Le muguet   Dim 28 Juin - 7:30

Le point sur la Candidose mamaire

Dossiers de l'Allaitement n°38, jan-fév-mars
1999


Elle est la cause la plus fréquente
de douleur des mamelons survenant après un intervalle libre. La douleur qu'elle
induit chez la mère peut compromettre l'allaitement en raison de son intensité
; il sera donc important de la diagnostiquer précocement, pour débuter rapidement
le traitement. Ce dernier doit être suffisamment long ; étant donné les résistances
de plus en plus fréquentes, il pourra demander de la persévérance.


Le Candida albicans
est un saprophyte ; présent sur la peau et les muqueuses, ainsi que dans le
tube digestif, il fait partie de notre flore normale. Il ne devient pathogène
que lorsque le niveau de nos défenses immunitaires est abaissé, qu'il y a
rupture de l'intégrité de la peau ou des muqueuses, ou que la flore normale
est déséquilibrée, ce qui l'amène à proliférer de façon anormale. La candidose
est habituellement une pathologie bénigne. Le Candida albicans prolifère plus
facilement dans un environnement obscur, chaud et humide. Il peut induire
un muguet ou une dermite fessière chez le bébé. Un muguet chez l'enfant pourra,
dans certains cas, contaminer les seins de la mère, pour provoquer une mycose
des mamelons et/ou des canaux lactifères. Or, les candidoses sont plus fréquentes
pendant la grossesse (en raison des changements hormonaux), et le muguet est
très fréquent chez les nourrissons (car chez eux le fonctionnement des glandes
salivaires et l'écoulement de la salive sont peu efficaces, ce qui favorise
la prolifération locale du Candida).


L'existence des candidoses
mammaires est connue depuis les années 40. Cependant, très peu d'études ont
été effectuées sur cette pathologie, qui reste donc trop souvent méconnue.
A noter : il n'est pas nécessaire de traiter la mère si elle ne présente aucune
manifestation douloureuse ; de très nombreuses mères dont le bébé souffre
de muguet n'auront jamais de candidose mammaire.


Symptômes


  • douleur intense des mamelons,
    apparaissant rapidement, généralement après une période de plusieurs semaines
    ou plusieurs mois sans problème ; on peut cependant voir survenir une mycose
    dès les premiers jours post-partum

  • la douleur est continue pendant
    toute la tétée, même lorsque l'enfant est parfaitement mis au sein et que
    sa succion est correcte ; elle est même souvent plus intense à la fin de
    la tétée ; elle persiste entre les tétées, et peut rendre insupportable
    jusqu'au simple contact des vêtements

  • elle est le plus souvent à type
    de brûlure ; elle peut être localisée à la peau (sensation d'acide qui brûle
    le mamelon), mais la mère peut aussi décrire une sensation d'élancements
    rayonnants, de " feu liquide" ou de " verre pilé " à l'intérieur du sein
    ; la douleur peut irradier vers le dos et les épaules

  • les mamelons peuvent être irrités,
    rose vif (ou d'une couleur plus foncée chez les femmes noires) ; ils peuvent
    peler, être crevassés, avoir un aspect croûteux, ou lisse et luisant, démanger
    ; mais ils peuvent aussi avoir un aspect tout à fait normal ; un seul sein
    peut être le siège de manifestations douloureuses

  • le bébé peut avoir un muguet
    ou un érythème fessier (dans de rares cas, le muguet est important chez
    le bébé, et ce dernier peut avoir la bouche douloureuse) ; cependant, on
    peut ne retrouver aucun symptôme autre que la douleur caractéristique décrite
    par la mère.


On recherchera l'existence de
facteurs favorisants :



  • prise d'antibiotiques, crevasses
    persistantes qui favoriseront la surinfection par le Candida

  • existence chez la mère d'un
    autre site de candidose (vaginale…)

  • fatigue, carence… et en général
    tout ce qui abaisse le niveau immunitaire de l'organisme

  • port fréquent de coussinets
    d'allaitement, qui créent un environnement humide, vêtements favorisant
    la macération, obésité

  • prise d'une pilule à visée contraceptive
    contenant des oestrogènes, traitement par des stéroïdes

  • mauvaise hygiène, ou, au contraire,
    utilisation répétée de savons et produits de toilette agressifs pour la
    peau


A noter : le risque de candidose
est nettement plus élevé en cas de diabète ou de trouble immunitaire grave
(séropositivité pour le VIH, certains cancers…) ; la survenue, chez une mère,
de candidoses récidivantes doit faire rechercher une telle pathologie.

D'autres problèmes peuvent avoir
pour conséquence des mamelons douloureux. Il faudra donc interroger soigneusement
la mère, examiner les seins et assister à une tétée dans toute la mesure du
possible, pour apprécier la mise au sein et la succion de l'enfant. Les caractéristiques
de la douleur sont le critère diagnostique le plus fiable. La douleur éprouvée
lors d'une mise au sein incorrecte est maximale en début de tétée, et diminue
ensuite. Celle liée à un réflexe d'éjection diminue aussi pendant la tétée.
Un vasospasme peut induire une douleur présentant des caractéristiques similaires,
mais il s'accompagne de modifications caractéristiques de la couleur du mamelon.
Un bébé en âge de percer des dents peut serrer le mamelon entre ses gencives
(le mamelon est blanc après la tétée). Un herpès induira des lésions cutanées
spécifiques. Les mamelons peuvent être le siège d'un eczéma, d'une allergie
de contact ou d'un psoriasis. Le recours à un dermatologue pourra être utile
pour faire un diagnostic précis. Pratiquer un prélèvement pour recherche du
Candida sur la peau ou dans le lait est inutile. Le Candida étant un hôte
normal, ni sa présence ni son absence sur les cultures ne prouvent quoi que
ce soit (de plus, les facteurs immunologiques du lait - lyzosyme, IgA - inhibent
le Candida).


Traitement

Le but essentiel du
traitement n'est pas de supprimer le Candida (il ne faut pas perdre de vue
le fait qu'il est un germe saprophyte), mais de l'amener à reprendre sa place
" normale " dans notre flore. Cela peut se faire en utilisant des produits
qui limiteront sa prolifération, et en rétablissant des conditions qui restaureront
la flore normale et le niveau immunitaire.


La mère et l'enfant
seront traités simultanément et pendant la même période de temps, et ce même
si l'enfant ne présente aucun symptôme. Pour limiter le risque de récidive,
ce traitement sera long ; les spécialistes recommandent de le poursuivre jusqu'à
2 semaines après disparition de tous les symptômes ; il sera donc très important
d'expliquer à la mère les raisons d'un traitement aussi long. On pourra utiliser
des traitements locaux et généraux, seuls ou en conjonction. Les traitements
locaux devront être appliqués sur toutes les zones atteintes. La mère peut
allaiter en commençant la tétée par le sein le moins douloureux, et en faisant
de petites tétées courtes et fréquentes. Si les mises au seins sont trop douloureuses,
la mère pourra tirer son lait pour le donner à son bébé pendant quelques jours,
en attendant que la situation s'améliore.


Traitements locaux

Le violet de gentiane

Il reste un très bon
traitement pour les candidoses, y compris chez des femmes pour qui les autres
traitements antifongiques ont échoué, même si des résistances apparaissent
depuis quelques années. Il est normalement facile de se le procurer, il est
spécifique de la candidose (s'il n'est pas efficace il faudra suspecter une
autre cause au problème), il est efficace rapidement et il est peu coûteux.
Son seul défaut est d'être très salissant. On utilisera une solution aqueuse
à 1% de violet de gentiane, selon des modalités très précises. La poudre étant
peu soluble dans l'eau, le pharmacien préférera généralement la dissoudre
dans quelques gouttes d'alcool, puis rajouter l'eau ; la solution finale ne
contiendra pas plus de 5 à 10% d'alcool, ce qui ne risque pas d'irriter les
muqueuses. C'est le traitement recommandé en première intention dans la consultation
de lactation dirigée par le Dr Jack Newman. Il en décrit les modalités dans
un feuillet, dont voici le résumé.



Utiliser
le violet de gentiane

Nous pensons que
le violet de gentiane reste le meilleur traitement en cas de douleur
mammelon-naire due au Candida albicans. Il est très souvent efficace
rapidement. C'est un traitement salissant, qui tache durablement les
vêtements mais pas la peau ; les lèvres du bébé deviendront violettes,
mais cette coloration disparaîtra quelques jours après la fin du traitement.
Environ 10 ml de violet de gentiane suffisent amplement pour toute la
durée du traitement.

Bon nombre de mères
préféreront l'appliquer juste avant de se coucher, ce qui leur permettra
de laisser leurs seins à l'air et évitera de tacher les vêtements (sinon,
utiliser un vieux soutien-gorge)



  • Dénuder largement
    l'endroit où le violet de gentiane sera appliqué

  • Tremper un coton-tige
    dans la solution, et le donner à sucer au bébé pendant quelques secondes
    ; en général, le violet de gentiane se répandra rapidement dans sa
    bouche ; si nécessaire, passer le coton tige dans la bouche du bébé
    pour bien badigeonner l'intérieur des joues et la langue.

  • La mère mettra
    ensuite immédiatement son bébé au sein : les mamelons seront traités
    par la même occasion.

  • Si, après la
    tétée, les lèvres du bébé et les mamelons de la mère sont violets,
    il n'y a rien de plus à faire. Si un mamelon n'est pas bien coloré,
    la mère appliquera du violet de gentiane avec un coton-tige.

  • Ce traitement
    sera répété une fois par jour pendant 3 à 4 jours.

  • Après les autres
    tétées, la mère appliquera un autre antifongique local sur ses seins
    et dans la bouche du bébé


Souvent, un soulagement
survient dès les premières heures qui suivent la première application,
la douleur ayant plus ou moins disparu au bout de 3 jours. Le violet
de gentiane sera alors arrêté, tan-dis que l'application de l'autre
antifongique local sera diminuée progressivement pour être stoppée au
bout d'environ 1 semaine. Si les symptômes douloureux se sont nettement
améliorés mais n'ont pas totalement disparu (ou s'ils ont disparu chez
la mère, mais que le bébé présente toujours un muguet), il est possible
de continuer le traitement au violet de gentiane pendant 1 à 3 jours,
ainsi que l'application de l'autre antifongique local. Dans tous les
cas, le traitement au violet de gentiane ne sera pas poursuivi au-delà
d'un total de 7 jours.

Si aucune amélioration
n'est observée, il faut envisager la possibilité que le problème ne
pro-vienne pas d'une candidose (bien que le Candida commence à devenir
résistant au violet de gentiane, comme il l'est de plus en plus souvent
aux antifongiques les plus courants). Il peut aussi y avoir un autre
problème, qui continue à rendre les mamelons douloureux même après guérison
de la candi-dose. Quoi qu'il en soit, si le problème persiste, arrêter
le violet de gentiane et réévaluer soigneusement la situation.

Lorsque la solution
est trop concentrée, trop alcoolisée, ou utilisée pendant trop longtemps,
il peut arriver, exceptionnellement, que le bébé développe des lésions
buccales douloureuses qui l'amèneront à refuser le sein. Dans ce cas,
ou si le bébé semble avoir mal à la bouche pendant la tétée, il faudra
arrêter immédiatement le violet de gentiane, et consulter un professionnel
de l'allaitement. Ce problème disparaît dans les 24 heures.

Si la candidose
récidive, on peut recommencer le traitement décrit ci-dessus. Mais un
3ème épisode de candidose devra amener à chercher une cause à cette
réinfection. L'origine peut être la mère, qui est porteuse chronique
du Candida albicans même si elle ne présente aucun signe d'infection
ailleurs que sur les mamelons, une tétine que l'enfant porte régulièrement
à la bouche… Dans ce cas, un traitement par voie générale, allié au
traitement local avec le violet de gentiane pourra éliminer tout risque
de réinfection.


D'après
: Using gentian violet - Feuillet n°6 - Révisé en janvier 1998
D' Jack Newman
- Pédiatre - Responsable d'une consultation de lactation
- Toronto - Canada



Dernière édition par Nénette le Dim 28 Juin - 7:35, édité 3 fois
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MessageSujet: Re: Le muguet   Dim 28 Juin - 7:30

suite :



Antifongiques locaux

Ils peuvent être utilisés
en même temps que le violet de gentiane chez la mère et l'enfant : suspensions
buvables, crèmes ou gels (à base de kétoconazole, miconazole, éconazole…).
Les suspensions buvables seront appliquées sur les seins et dans la bouche
du bébé à l'aide d'un coton tige ; pour administrer au bébé les crèmes et
gels, le plus facile est que la mère en mette sur son doigt et le donne à
sucer à son bébé. Le Candida ayant un cycle reproductif d'environ 1 heure
à 1 heure 1/2, le traitement sera appliqué après chaque tétée (toutes les
3 heures environ). Une pommade telle que le Mycolog sera souvent très utile
; sa composition lui permet de traiter tant la candidose que l'inflammation
et une éventuelle surinfection bactérienne. Quelques cas de grève de la tétée
suite à l'application de ces produits ont été rapportés par des mères, attribués
au goût peu agréable de ces produits.



Prescrire
le fluconazole (Triflucan®)

Cet antifongique
systémique stoppe la multiplication du Candida albicans, mais ne le
détruit pas. Cela implique que le traitement devra durer un certain
temps avant de devenir efficace. Il est dans l'ensemble bien toléré
; cela dit, aucun médicament n'est dépourvu d'effets secondaires. Il
faut garder à l'esprit la possibilité d'une atteinte hépatique, même
si cette complication rare survient habituellement chez des personnes
souffrant de déficit immunitaire ou d'une affection grave, prenant d'autres
médicaments ou traitées par fluconazole au long cours. Les effets secondaires
les plus courants sont les vomissements, diarrhées, douleurs abdominales
et rash cutans. Ils sont le plus souvent bénins, et n'obligent que rarement
à arrêter le traitement. Des réactions allergiques sont possibles, mais
rares.

Le fluconazole passe
dans le lait, ce qui est nécessaire pour qu'il puisse traiter une candidose
des canaux lactifères. De ce point de vue, il est préférable au kétoconazole,
qui passe peu dans le lait. Le bébé en absorbera donc, et ce médicament
n'est habituellement pas utilisé pour le traitement de candidoses chez
les enfants. Cependant, il n'a pas été constaté de problème iatrogène
chez les enfants exposés au fluconazole par le biais du lait maternel.
La mère traitée par fluconazole devrait donc continuer à allaiter.

Le Candida albicans
devient actuellement de plus en plus résistant au fluconazole, et les
posologies ont augmenté ces dernières années. Il y a seulement quelques
années, 100 mg/jour de fluconazole guérissaient 90% des femmes ; ce
n'est plus le cas maintenant. Nous prescrivons habituellement une première
prise de 200 mg, puis une posologie de 100 mg 2 fois/jour pendant au
moins 2 semaines. Nous souhaitons que la mère poursuive le traitement
pendant encore au moins 1 semaine après la disparition des symptômes
; notre expérience démontre que ce délai permet d'espérer qu'il n'y
aura pas de rechute ; elle démontre aussi que la plupart des mères auront
besoin de prendre du fluconazole pendant plus de 2 semaines. Dans certains
cas, il faudra jusqu'à une semaine avant que la douleur commence à diminuer
(s'il n'y a aucune amélioration au bout d'une semaine, il faudra revoir
le problème). Il peut être nécessaire de traiter aussi le bébé. Nous
préconisons dans ce cas une première prise de 6 mg/kg, puis une posologie
de 3 mg/kg/jour en une seule prise pendant la même durée que la mère.


D'après
: Fluconazole - Feuillet n°20 - Janvier 1998
Dr Jack Newman - Pédiatre - Responsable d'une consultation de lactation
Toronto - Canada




Autres mesures locales

Le Candida est sensible
aux modifications de pH. La mère pourra donc, avant application d'un traitement
local, rincer les zones atteintes à l'aide de vinaigre blanc dilué (une cuillère
à soupe pour une tasse d'eau). On peut aussi utiliser du bicarbonate de soude
(une cuillère à café rase pour une tasse d'eau) ou de l'eau de Vichy. Exposer
les zones atteintes au soleil pendant quelques minutes plusieurs fois par
jour accé-lérera la guérison.


Traitement général

En cas d'échec du
traitement local, ou d'emblée si la candidose semble sévère, un traitement
par voie générale sera nécessaire. Il durera au grand minimum 2 semaines,
et il est recommandé de le poursuivre jusqu'à 14 jours après disparition des
symptômes. On peut utiliser le kétoconazole (Kétoderm®, Nizoral®), le miconazole
(Daktarin®, Miconazole®)… Les candidoses s'avèrent de plus en plus résistantes
aux anti-fongiques plus anciens, tout au moins aux USA (le problème est moins
aigu en France). Actuellement, les spécialistes commen-cent à recommander
l'utilisation du fluconazole (Triflucan®), selon les modalités décrites par
le Dr Jack Newman.


Mesures d'hygiène

Pour éviter tout risque
de recontamination, la mère devra impérativement appliquer rigoureusement
un certain nombre de mesures d'hygiène :



  • se laver soigneusement les mains
    après avoir touché une zone atteinte par la candidose ; laver soigneusement
    les mains du bébé s'il a l'habitude de se sucer les doigts

  • jeter après chaque tétée les
    coussinets d'allaitement jetables ; changer à chaque tétée les coussinets
    lavables, et les laver à l'eau savonneuse très chaude

  • tout matériel qui vient en contact
    avec le sein (tire-lait) ou avec la bouche du bébé (en cas de muguet - jouets,
    sucettes…) devra être stérilisé quotidiennement, soit par ébullition, soit
    par désinfection à l'eau de Javel ; nettoyer à l'eau javellisée la baignoire
    du bébé, le matelas à langer… · en milieu et en fin de traitement, jeter
    les tétines et sucettes, et en utiliser de nouvelles

  • pendant la durée du traitement,
    porter sur la peau des vêtements qui peuvent être lavés à l'eau très chaude,
    et rincés à l'eau de Javel ; laisser sécher le linge au soleil si possible
    ; changer quotidiennement de soutien-gorge

  • la congélation ne tue pas le
    Candida ; si la mère tire son lait pendant un épisode de candidose, elle
    peut le donner à son bébé dans les jours suivants ; certains auteurs pensent
    que ce lait ne devrait pas être donné au bébé lorsque la candidose sera
    guérie, sous peine de récidive ; toutefois, rien n'a jamais démontré que
    le lait humain puisse transmettre une candidose (d'autant qu'il contient
    des facteurs inhibant le Candida).


Eviter les récidives
Pour éviter une réinfection, le
traitement devra être poursuivi suffisamment longtemps avec persévérance.
Chez certaines mères, des mois de traitement variés ne viendront pas à bout
du problème, ou la candidose récidivera dès arrêt du traitement. Aider la
mère nécessitera alors une investigation poussée et la mise en œuvre de mesures
moins classiques.


En cas de réinfection
chronique, il faudra enquêter très soigneusement sur toute la famille et l'environnement
; le Candida peut se dissimuler dans des lieux totalement inattendus ; changer
les brosses à dents de toute la maisonnée, vérifier les dentiers, passer minutieusement
en revue tous les membres de la famille sans oublier les animaux familiers...


Il ne faut pas perdre
de vue que le Candida est un germe saprophyte, et qu'il ne devient pathogène
qu'en cas de déséquilibre. Si une mère présente des candidoses mammaires à
répétition, il sera bon de s'assurer que la mère ne souffre pas d'un problème
tel que carence, diabète, infection à VIH, ou autre problème connu pour abaisser
le niveau immunitaire de la personne atteinte.


La prévention des
candidoses par le contrôle de l'alimentation a ses adeptes. Il semble qu'une
alimentation pauvre en sucres rapides et riche en produits tels que les yaourts
diminuerait le risque de candidose ; on peut aussi éliminer les aliments contenant
des levures alimentaires (fromage, vin, vinaigre…). De telles mesures, si
elles n'ont pas fait l'objet d'une évaluation scientifique, ne présentent
en tout cas aucun inconvénient, et ont aidé certaines mères à venir à bout
d'une candidose rebelle à toute autre mesure. Des mères ont été très satisfaites
de la prise de Lactobacillus acidophilus et/ou de Bifidobacterium bifidum.
L'ail est un bon stimulant du système immunitaire, utilisé depuis des siècles
pour combattre les infec-tions (soit les gousses d'ail, soit des capsules
pour les personnes qui n'en aiment pas le goût). La consommation de céréales
complètes permet d'avoir une flore intestinale de meilleure qualité que celle
observée chez des personnes consommant des céréales raffinées. Un complexe
de vitamine B peut aider. Cer-taines mères se sont trouvées bien de la prise
d'oligo-éléments stimulant le système immunitaire (argent colloïdal, complexe
cuivre-or-argent), de vitamines, ou de propolis (per os ou en applications
locales).


F. RAILHET

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MessageSujet: Re: Le muguet   Dim 28 Juin - 10:17

Merci Nenette
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